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    2. “国家团购?#20445;?#35753;医药改革告别“孤岛”

        以量换价、招采合一的“4+7”药品集中带量采购已被正式定调为党中央国务院关于深化医改、解决群众看病问题的重大举措,“医院和医生不能从哪里赚钱”的问题也有望得到有效解决。

      作者:实习记者 谷宝骅 来源:南风窗 日期:2019-03-12
        孙志良应约来到茶馆和《南风窗》记者见面时,他的神色有些激动。接过他递来的手机时,记者能感受到他的双手在微微颤抖。他的朋友圈被最近的一张来源不明的网传?#35745;?#21047;屏了:一家医院大厅的LED屏幕上赫然显示着“严禁医药代表在院内流窜”一行大字。
        “?#39056;薔谷?#25104;了‘过街?#40092;蟆?#20182;说,“我从医科大学的药学专业毕业以来,一直在干药代这一行,?#22025;?#24180;多了。”理想是美好的—将新药知识传递给医务人?#20445;?#26469;为患者提供更好的治?#21697;?#26696;,但现实根本不是这么回事。
        他反问记者:“你觉得,房价高企是售楼小姐的错吗?”
        不想背锅,但问题在于,如何解开药价虚高、病人负担重、医保?#24335;?#21387;力大的死结呢?死结不打开,锅想甩也甩不掉,因为你本来就是被扭曲的整个链条上的一个?#26041;凇?/span>
        好消息来了。2018年底,在福建三明、上海闵行等地探索?#23548;?#30340;基础上,一项国家层面的重大改革应运而生。12月7日,国务院副总理、医改领导小组组长孙春兰出席国家组织药品集中采购和使用?#32536;?#24037;作部署会并发表讲话,以量换价、招采合一的“4+7”药品集中带量采购被正式定调为党中央国务院关于深化医改、解决群众看病问题的重大举措。
        “这?#20301;?#35768;终于可以走出孤岛了!”这是记者看到这条消息的第一?#20174;Α?#20197;“治药”闻名的医?#21335;?#38155;三明,2015年《南风窗》就曾深入采访报道过。当时任三明市委常委、宣传部部长、医改领导小组组长,现三明市人大常委会主任?#19981;?#23500;就不无忧虑地向《南风窗》表示,“三明有一点成绩,但是如果总像是个‘孤岛’,恐怕已有的成果也要丧失掉。”
        那么,“国家团购”能否回应人民期?#21361;?#35753;医药改革跳出“孤岛?#20445;?#25104;为广大患者的福音呢?
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        ?#26519;?#30340;灰色锁链
        看病难,买药贵,因为就医服药而倾家荡产已经不是什么新闻。药为什么这么贵呢?#31354;不?#23500;给《南风窗》记者背了他多年前编的一首打油诗:“药品不像药,倒是像股?#20445;?#24037;厂到医院,倒了太多道;医生开啥药,关键看钞?#20445;?#31649;用廉价药,患者用不到。”
        这首诗道出了“以药养医”的秘密?#21644;?#36807;药企给医院的回扣(俗名?#23567;?#26263;扣?#20445;?#21644;医药营销人员给医生的个人提成,促使医生开出?#23567;?#22909;处”的药,以弥补医院建设运营费用和医务人员收入。以药养医,是我国目前医生薪酬与劳动价值?#29616;?#19981;匹配、政府?#24230;?#26080;法完全满足医院运营需要的情况下,采取的无奈之举。
      某省会城市三甲医院主任医师尚?#24050;?#25509;到记者的采访电话?#34987;?#22312;忙?#25285;?#26202;?#40092;?#28857;才做完今天的全部?#36136;酰?#21254;匆向记者回拨电话。他的女儿今年即将参加高考,他有些?#23396;?#22320;告诉记者,他不同意女儿报?#23478;?#23398;专业,“我真是不愿意让孩子也遭(?#36965;?#36825;样的罪。”
        但这?#20849;?#26159;故事的全部,公立医?#21512;?#33647;企拖欠药款来弥补自身现金流,这也是药价昂贵的原因。国家医保局?#26412;?#38271;?#38470;?#29995;坦言,“以往招采?#25151;?#21387;款很多,无端增加企业的交易成本?#20445;?#33647;企为了弥补这方面?#24335;?#25104;本而提高的药价,?#27493;?#38388;接转移给患者。比起直接的药品回扣,医院?#25151;?#26159;以药养医的一种间?#26377;?#24335;。
        “以药养医”中最大的秘密在于“一药多名?#20445;和?#29992;名相同的药物,若由不同药企生产,常有不同的商品名。譬如硫酸氢氯吡格雷片,就以“帅泰?#34180;?#24069;信?#34180;?#27874;立维”等不同名目出现在医院药房?#22303;?#21806;药店。不仅名字多,规格、剂型也多。这样有处方权的医生, 就可以决定同类药物中,哪家药企的产品将出现在患者的用药清单上。
        因此,要维护和医院、医生之间的公私联?#25285;?#33647;企就不得不雇佣一支庞大的所谓“医药代表”?#28216;椋?#26469;为药品?#21335;?#21806;打开渠道。根据人社部、国家统计局等部门在2015年7月联合颁布的《中华人民共和国职业分类大典?#32602;?#21307;药代表是指“代表药品生产企业,从事药品信息传递、沟通、反馈的专业人员?#34180;?#20294;是?#23548;?#19978;,在以药养医的背景下,“医药代表?#21271;?#25104;了“药品回扣”的代名词,“从专业角度指?#23478;?#29983;用药?#21271;?#25104;了“从经济角度刺激医生开药?#34180;?/span>
        正因如此,生产同种药品的企业的竞争,不是比质量、比价格,而是比渠道、比关系。日益?#26519;氐南?#21806;成本,像一条灰色的锁链,一端锁着药企,使其步履蹒跚;一端锁着广大患者,使其不?#20040;?#24687;。
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        为什么从省到国家?
        为了打?#26222;?#26465;灰色链条,很多省市设法推?#23567;?#24102;量采购”政策。“带量?#20445;?#23601;是由各药企根据药品通用名在集中采购平台上竞标,政府要求公立医院优先使用中标药品,希望在招标?#26412;?#32473;中标药企保证一定?#21335;?#21806;量。这样药企有了销量的合理预期,就可以从容扩大生产,“薄利多销?#34180;?#20197;量换价?#20445;?#21507;下定心丸,不必再去向医院和医生“做工作?#20445;?#22823;大节省销售费用。
        上海闵行沿着这一思路有过探索,根据时任闵行区医改办主任许速的看法,医改“不是试图挤出一点折扣费用,其深层用意在于降低药品利益驱动给医务人员造成的腐败程度?#20445;?#32780;带量采购正是合理举措:对病人,药价降?#22303;耍?#23545;药企,价格降低、营收减小,但销售成本也减小,总利润未必会减小;对医院,医保主管部门可以用药价降低所节约的医保?#24335;?#26469;弥补医院的收入。
        的确,药物集中采购就是要解答“医院和医生不能从哪里赚钱”的问题。但是,之前一些省份试图推行带量采购却并不成功,部分专家学者甚至表示药品集中采购的执行走样,成了医疗腐败的新温?#30149;?#36825;是为什么呢?
        秘密在具体的制度设计:招标采购两张皮,?#24066;?#22810;种药物中标。
        在新一轮中央和地方党政机构改革之前,各省药物招采过程中,定价、药品目录制订、实施采购?#22836;?#29992;支付的职权分别属于发改、人社、卫生和医保中心等多个部门,“花钱的不能定价,定价的又管不了使用?#20445;?#20061;龙治水、争权诿责的问题颇为?#29616;兀?#29305;别是作为付费方的医保基金管理中心很难真正影响医生的处方行为,为“招而不采”留下了制度空间。
        对于通用名相同的药品,许多省?#24066;?#22810;家企业共同中标,个别药品甚至有十几家入围。招标只是使医生面前的“填空题?#21271;?#25104;了“选择题?#34180;?#33647;企即使中标,也无法真正确保销量,医院和药企的“二?#25105;?#20215;”粉墨登场。更有甚者,中标的多家企业中越是价格高的,反而因为越能?#36152;?#26356;多回扣而受到院?#35282;?#30544;,造成了?#38712;?#25307;越贵”的怪?#30784;?/span>
        带量采购,以量换价是核心,招采合一是保证,招采不能合一,就不可能以量换价,?#25442;?#27969;于形式、适得其反。
        想要把降价落到实处,就要保证“带量?#34180;?#36825;次“4+7”采购由2018年刚成立的国家医保局联合卫健委、药监局等部门成立国家?#32536;?#24037;作小组和办公?#36965;?#22235;大?#27605;?#24066;和广深等七个副省级城市的公立医疗机构组成采购联盟,统一委托上海市医药集中招标采购事务管理所(简称“药事所?#20445;?#21450;其平台承担采购工作,各城市提交?#24656;?#33647;物的采购数量,企业按照总数量报出价格。
        为什么由医保局牵头?清华大学医院管理研究院杨燕绥教授认为,新成立的国家医保局一手买单、一手了解药品?#23548;市?#27714;量,成为集采购、定价和支付于一身的“超级买家?#20445;?#23601;可以有效实现招采合一,真正“带上量?#34180;?/span>
        为什么是这11座城市?#32771;?#26159;因为这样庞大的城市体量足以为中标企业保证巨大的市场份额,通过规模效应降低其生产和销售成本;也是因为这样庞大的市场是药企不可能绕过的,可以避免?#32536;?#22320;区无药可用的困局。正反两方面的推动,使药企有充足的理由来参与 “国家第一标?#34180;?/span>
        ?#19981;?#23500;告诉记者,当年他操?#24230;?#26126;医改时,对盘根错节的利益集团感到头痛?#33391;!?#20840;国有300万药代,形成了全国总代、省代、市代直到医院代理的层层分包、网格化垄断化的利益链条,上面有药代、招采人员、院长、医生、药?#37327;?#21644;‘医药代表背后的代表’,链条太长、范围太广、腐败太?#29616;兀?#27809;有国家意志、国家平台,没有办法!”
        这样根深蒂固的利益集团,自然不能只靠三明这样仅占全国千分之一用药量的小规模市场解决,需要国家出招、全盘发力。“4+7”不仅是对医药领域的经济利益格局的根本性重塑,也是对医药腐败问题的政治性“?#20004;!薄?/span>
        为什么是上海?不仅因为它是带量采购政策的诞生地,也是因为它一开?#38469;本?#36208;了正确的路,规定通用名相同的药物在招采中只能有唯一的赢家,从根本上杜绝了“二?#25105;?#20215;”的空间。
        2014 年1 月上海市政府工作报告中首次将“试行部分药品带量采购”列入其中。同年12 月,上海药事所发布招标公告,首批3个?#32536;?#21697;种为阿莫西林、头孢呋辛酯和依那普利。上海市医保局副处长龚波说,从那以来上海开展的三次带量采购?#38469;?#29616;了药价大幅?#38470;担?#24179;均降幅50%~65%之间。可见“上海经验”总体是成功的。
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        “国家第一标”的三重惊喜
        对此次国家的?#32536;悖?#23385;志?#24049;?#23578;?#24050;远?#34920;示?#38431;?#24102;量采购相当于把药代承担的药品销售?#38712;?#36716;给了政府采购平台。医药代表本来的?#38712;?#23601;是学术推广而非销售。在孙志良看来,带量采购“把一批药学知识不精、通过不正?#31508;?#27573;搞销售的?#24605;?#20986;去,让药代专心做学术推广,对药代也是一种保护?#34180;?/span>
        尚?#24050;?#21307;生也说,?#38712;?#20020;?#37319;希?#33647;代对医生来说是新药知识的重要来源,但这?#25913;?#30001;于从业人员良莠不齐、行业声名不佳,医院又是?#30424;?#26631;语、又是罚款降职,限制医生和药代接触,有时候是‘倒洗澡水把孩子也倒掉了’。”
        带量采购还有利于降低药企的?#24335;?#25104;本。因为实行带量采购一般意味着出台由医保?#24335;?#39044;付药品金额等配套措施,缓解医院拖款给药企造成的困难。譬如,根据2019年1月18日天津市发布的“4+7?#31508;缘?#24037;作实施方案(征求意见稿),天津将由医保局按照合同采购金额分两次向医院提供周转金,专门用于支付采购款,规定医院必须在受到预付款5工作日内向药企拨付药款。
        带量采购的好处?#20849;?#27490;于此,“一致?#20113;?#20215;?#34987;?#21046;对高品质仿制药的激励作用,?#19981;?#23545;药价降低起到间接的促进作用,成为带量采购的“第三重惊?#30149;薄?/span>
        在国外,原研药专利过期后,常常因为仿制药的竞争而出现价格跌落。这种现象称为“专利悬崖?#20445;?#26159;药价降低的重要机制。而我国仿制药品种虽多,但生产工艺、纯度、疗效等方面和原研药差别甚大。尚?#24050;?#21307;生就说,“如果疗效没有权威性保证,哪怕仿制药便宜许多,?#19968;?#26159;倾向于向患者推荐原研药。”
      这样同类药物市场上一端是高价原研药,一端是廉价?#21448;?#20223;制药,恰恰?#31508;?#20102;性价比最高的高品质仿制药,不能形成有效竞争。
        2016年3月,国办印发《关于开展仿制药质量?#22303;?#25928;一致?#20113;?#20215;的意见?#32602;?#20840;面开展我国仿制药的一致?#20113;?#20215;工作。此次“国家团购”的门槛,是原研药和通过一致?#20113;?#20215;的仿制药,对这两者一?#27833;省?#26681;据竞标结果,25种中标药物中有22种都是国产仿制药,这无疑将极大?#22856;?#22269;内药企探索生产高品质仿制药的积极性。
        三重惊喜,“一石三鸟?#20445;?#23545;盼望造出属于中国的高效仿制药的企业,对希望改善行业声誉、回归职?#20826;?#24515;的医药代表,对迫切需要控费而不降低医疗保障普惠性的医保主管部门,带量采购都成了一把金钥匙。
        “?#39056;?#29616;在不是孤岛了!”记者采访快结束的时候,?#19981;?#23500;重重地把茶杯放在桌上,“三明当年做过的事,像组建医保局、国家也开?#30002;?#20102;!而且国家的医保?#20013;?#21160;起来了!三明不再是孤岛,永远都?#25442;?#26159;孤岛!”
        (应采访对象要求,文中孙志良、尚?#24050;?#20026;化名)
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